众所周知,偏头痛是常见的原发性头痛,除了典型的发作性头痛外,有的只发生先兆,或伴见短暂性、反复发作的偏瘫、眩晕、耳鸣、视觉症状及嗜睡等,这些症状的存在使偏头痛的辨证论治复杂化。

一般偏头痛辨证多“治从肝胆”间杂经络、脏腑辨证,这些辨证多基于偏头痛发作期的特点,常用川芎、白芷等活血止痛药,但偏头痛辨证需结合先兆期、发作期和缓解期综合辨证,正如《扁鹊心书》中说:“头风之病,证候多端,治得其法者殊少,致为终身痼疾”。

今天的内容,试从脾胃角度讨论防治偏头痛之方法。

偏头痛诊断标准中,要求偏头痛反复发作5次以上,说明偏头痛的反复发作性,多以头风论治,但这种反复发作的特性与痰饮、伏邪发作相关,而两者均与脾胃有关。

首先,痰饮致病有反复发作特性。

《诸病源候论·痰候》指出“痰者,由水饮停积在胸膈所成。人皆有痰,少者不能为害,多则成患。但胸膈饮渍于五脏,则变令眼痛,亦令目眩头痛也”。

说明痰饮是头痛的病因,而反复发作、症状多变是痰饮致病特点,尽管还有肺、肾、肝等脏腑与痰饮生成有关,但痰饮的产生与脾运化水湿功能失调尤为相关。《丹溪治法心要·头风》指出“(头风)有痰诸家止言偏头风,而不知所属,故治之多不效”“(头痛)多主于痰”。

《万病回春》指出“肥人头痛者,多是气虚痰湿也瘦人头痛者,多是血虚痰火也”。治疗上《医学正传》有“凡治头风,必以二陈汤加川芎、白芷为主”的观点,主要以二陈汤燥湿化痰,理气和中,通过调理中焦脾胃治疗反复发作的头痛。

此外《太平惠民和剂局方》中治疗头痛多从“痰”论治及以调理脾胃为主,以半夏、茯苓为主要用药。

《圣济总录》中记载治疗头痛以辛温药物为主,辛温之品多用于解表或理气,头痛多以内伤为主,故辛温之品多为理气,虽未明说针对偏头痛,但这些都体现了脾胃在偏头痛辨治中的重要性。

其次,偏头痛的反复发作还与伏邪致病相关。

有学者认为偏头痛反复发作的重要病机是邪伏三阴,将伏邪托出三阴才能治愈偏头痛。脾为太阴湿土,《灵枢·贼风》谓“此皆尝有所伤于湿气,藏于血脉之中,分肉之间,久留而不去卒然喜怒不节,饮食不适,寒温不时,腠理闭而不通虽不遇贼风邪气,必有因加而发焉”,这种“因加而发”与湿气有关。

脾胃处于中焦,运化水湿,当脾胃虚弱时,体内水湿运行不畅,加之诸多诱因而形成头痛。《证治准绳》谓“浅而近者名头痛,其痛卒然而至,易于解散速安也;深而远者为头风,其痛作止不常,愈后遇触复发也”。

可见,偏头痛反复发作特性与痰饮、伏邪均相关,痰饮、伏邪与脾胃有直接关系,脾胃运化水湿不利,多生痰饮、湿邪,为痰饮致病、伏邪致病奠定了病理基础。

富含亚硝酸盐的肉类、味精、巧克力、饮食不规律等饮食因素是偏头痛的致病特点之一。

中医学认为,“肥甘厚味”或饮食不节均可伤及脾胃,导致运化失司,从而引起偏头痛。

现代医学研究显示,摄入一定量的色氨酸和蔗糖可减少偏头痛的发生,小米的色氨酸含量较高,小米色黄,脾色主黄,小米粥可养护脾胃;脾在味为甘,甘味摄入后先入脾,故长期服用5g蔗糖或2.5g葡萄糖对成人偏头痛可能有预防性治疗作用。

值得注意的是,低剂量的糖才对偏头痛有预防作用,过量摄入则会脾气不濡,胃气乃厚,从而影响脾胃气机升降导致偏头痛。

有研究显示,偏头痛患者中60%～70%出现恶心,40%～50%出现呕吐,经常恶心的偏头痛患者进展为慢性偏头痛的几率是无恶心或恶心频率低患者的2倍。

恶心、呕吐均与脾胃有直接关系,胃气上逆是恶心、呕吐的主要病机。

偏头痛的非头痛症状普遍存在,与预后息息相关,类似中医“证”中的“或然证”,但最易被忽视。有研究显示,81%偏头痛患者存在至少一种非头痛症状,对患者的生活质量有显著的负面影响。

偏头痛的非头痛症状散见于眩晕、郁病、不寐、多寐等证,与脾阳(气)不足、气血不足、脾虚生痰密切相关。

《素问·生气通天论》曰“阳气者,精则养神”,阳气不足,神失所养,出现神疲、乏力、嗜卧等症状,特别是脾阳不足可见多寐、打呵欠、疲劳、注意力涣散等非头痛症状,打呵欠可出现在前驱期及缓解期。

《伤寒论》曰“卫气虚者,则恶寒数欠”,偏头痛患者在缓解期常出现嗜睡、疲劳等症,与注意力涣散、情绪低落、但欲寐等可归结为阳气不足。

有研究显示,与晚起患者相比,早起患者偏头痛发作频率低,顺应四时变化,起居有节会使阳气更加充裕。

30%～50%偏头痛患者在发作期出现头晕、目眩、平衡障碍等,有先兆或无先兆的偏头痛出现前庭症状比例达70%～85%,均以脾肾阳虚水泛致眩为主要原因。

脾阳不足还与恶心、呕吐关系密切,《伤寒论》中提及的下焦阳气衰微、寒邪犯胃上逆所致的少阴病表现为“欲吐不吐,心烦,但欲寐”,厥阴病之肝寒犯胃、胃阳不足表现的“干呕,吐涎沫,头痛者”,《金匮要略》中中阳不足、虚寒上逆表现的“干呕,吐逆,吐涎沫”,这类虚寒上逆均可出现恶心、呕吐。可见,偏头痛患者本虚标实,本虚基于脾阳不足,恶心、呕吐、乏力、多寐等为标实表现。

气血不足焦虑、抑郁是偏头痛的非头痛症状,属中医学郁病范畴。偏头痛常伴抑郁、焦虑等情感障碍。

研究显示,焦虑、抑郁在偏头痛患者中比非偏头痛患者更常见,其中焦虑与偏头痛风险增加的关系更密切。

说明偏头痛既有伴情志内伤表现,同时情志内伤又能增加偏头痛的发生。气血是神志活动的物质基础,脾胃为气血生化之源,气血不足,心神失养,加之头痛日久不愈情绪低落,久则多生郁病。

《丹溪治法心要》谓“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁”。

另有研究表明,偏头痛患者比普通人群更易合并干眼症。

目受全身精气濡养,《灵枢·大惑论》谓“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精,精之窠为眼”,气血不足,精无以生,不能濡养目,而致干眼。疲劳、眩晕、不寐也可从气血不足论治。脾主四肢肌肉,气血不足,脉道不通,筋骨肌肉无气以生,故见疲劳。

《灵枢·口问》谓“故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”,气血不足,髓海失养多见眩晕。心脾两虚,气血不足可表现为不寐。

此外,《灵枢·经脉》提及“胃足阳明之脉是动则病数欠”,阳明经多气多血,气血不足,脑神失养可见打呵欠。

综上可见,脾胃为气血生化之源,脾胃运化水谷无力,气血生化乏源,不能充养于目则眼干,不能充养于脑则头晕,不能充养于四肢肌肉则疲劳,不能为神志活动提供物质基础则神疲,久则情志内伤发生郁病,可见偏头痛的这些症状与脾胃为气血生化乏源密切相关。

《万病回春》指出“痰之为病难明,或头晕目眩耳鸣眉棱骨痛”,眉棱骨痛在症状上更接近偏头痛。

脾胃运化水湿失常则生痰饮,而偏头痛的很多非头痛症状,可从痰论治。

睡眠障碍常见于慢性偏头痛,包括嗜睡、失眠,偏头痛睡眠障碍以睡眠质量差和时间短为主,失眠和嗜睡多以不寐及多寐论治,两者症状截然相反,不寐分型主要有肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚型,多寐分型主要有湿盛困脾、瘀血阻滞、脾气虚弱、阳气衰微型,从病机证型上看,痰、瘀为两者的共性病因。

嗅觉敏感、视觉异常等非头痛症状也可从“痰多怪病”辨证。有研究显示,95.5%的偏头痛患者存在嗅觉敏感,最常见的触发因素是香水、清洁产品、香烟烟雾和汽车尾气。

肺开窍于鼻,《灵枢·脉度》说“肺气通于鼻,肺和则鼻能知香臭矣”,但嗅觉敏感还与脾胃相关。

一方面是肺与胃的经络联系,肺手太阴之脉起于中焦脾胃;另一方面是从宗气功能看,宗气来自肺的清气和中焦水谷精微,其除了贯心脉而行呼吸外,还有产生嗅觉的功能,如《灵枢·邪气脏府病形》说“宗气上出于鼻而为臭”。故肺和胃均与嗅觉有关。

李东垣从中焦脾胃角度阐述肺与胃的联系,在《内外伤辨惑论》中说“脾胃虚则肺最受邪”,在《脾胃论》中也说“耳目口鼻为清气所奉于天,而心劳胃损则受邪也”。

结合上文,偏头痛患者嗅觉敏感从病理上可以从两方面理解,其一肺为贮痰之器,脾胃虚,水湿运化失常,聚而成痰,势必导致肺的宣发肃降及其开窍于鼻等功能异常;其二某些气味随清气入肺,随经络入中焦脾胃,又可触动中焦痰饮伏邪,从而诱发偏头痛。

偏头痛患者的视觉系统问题表现多样化,如点状或闪光、波浪形或锯齿线、盲区、管状视野等,且呈现持续性或重复性。

视觉异常属妄见,《审视瑶函》中说:“(妄见之视物颠倒)此症谓目视物,皆震动而颠倒也因其发时,别其因风因虚因痰因火而治之。”

痰为病理产物,风、虚、火为病理状态,痰可随风、虚、火而上扰清窍等而形成多种发作性视觉异常。

偏头痛患者还可出现皮肤痛觉异常和纤维肌痛,皮肤痛觉异常表现为患者梳头、淋浴、暴露于过冷过热环境中时会出现疼痛;纤维肌痛是偏头痛常见合并症,并可加重残疾。

痰源于津液血气,可随气血运行,内至脏腑,外达经络,无处不到,痰滞经络,则气机不畅,血行瘀滞,以致痰瘀互阻,不通则痛。

综上可见,痰上蒙清窍可出现头痛、眩晕、嗅觉视觉异常;痰滞于胃肠出现恶心、呕吐、纳少等症状;痰阻经络可见皮肤感觉异常;痰浊扰心则出现睡眠障碍、情志障碍等。

《杂病源流犀烛》云“头风之症,索有痰饮,或栉沐取凉,或久卧当风,以致贼风入脑入项,自颈以上,耳目口鼻眉之间,有麻不仁之处,或头重,或头晕,或头皮顽厚,不自觉知,或口舌不仁,不知食味,或耳聋,或目痛,或眉棱上下掣痛,或鼻闻香极香,闻臭极臭,或只呵欠而作眩冒之状”。

其中描述的头风症状与偏头痛症状极为相似,不仅包含头痛症状,还有非头痛症状。

痰为阴邪,温药治之,说明痰饮在体内过久会伤及阳气,故《明医杂著》指出“若夫偏正头风,久而不愈,乃内挟痰涎”,可见从痰论治的思路是可取的。

而脾为生痰之源,用温中健脾药抑制病理性痰饮出现。

从脾胃治疗及预防偏头痛脾升胃降,调整气机,气机升降失常导致偏头痛。

《圆运动的古中医学》谓“上部之气,不能右降,则头痛”,六腑之一阳明胃,以降为和,阳明降则气机降。临床常用芒针针刺中脘治疗急性偏头痛,腑会中脘,腑以降为和,针刺中脘调整气机,气机和则病愈。

说明治疗偏头痛不是一味补益脾胃,补益气血,还有降阳明,因势利导,《素问·阴阳应象大论》谓“中满者,泻之于内”,通降腑气也是治疗偏头痛的方法。

有研究发现,胃肠道微生物与偏头痛的发生关系密切,如应激和促炎症细胞因子引起的肠道失调,偏头痛中枢性改变是皮质扩散性抑制,主要是谷氨酸兴奋性神经毒性增加,通过N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体NR2B亚型介导所致,而丁氨酸水平上升或褪黑素水平下降都可导致谷氨酸兴奋性神经毒性增加,从而导致偏头痛。

还有研究显示,频繁的胃肠刺激释放胃肠道黏膜下层的组胺,使偏头痛更易发作。

《素问·通评虚实论》谓“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也”。一项收集头痛中心1148名患者的横断面研究显示,偏头痛患者最常见的高水平多巴胺样症状是打呵欠,其次是嗜睡、恶心、呕吐、疲劳、情绪变化和小便清长,而且高水平多巴胺样症状的偏头痛患者的发作持续时间更长,嗅觉障碍更频繁,痛觉超敏和单侧颅自主神经症状,这些症状与脾胃关系密切,间接说明脾胃调治可为偏头痛预防性治疗带来较大益处。

有研究发现,199名女性偏头痛患者舌象以淡白舌、胖大舌、白腻苔多见,因并非全部偏头痛发作期的舌苔,同时可能会因观察对象存在长期口服止痛药的情况,从而影响舌苔变化,但其仍可作为临床证据。

石青教授基于“一气周流”理论,治疗偏头痛涉及气机升降,特别是中焦脾胃气机,苏凤哲教授治疗偏头痛尤为重视中焦脾胃调理,以湿论治,运用祛湿化痰治疗偏头痛,均从调整脾胃治疗和预防偏头痛,应进一步深入研究。

从偏头痛发作特点和非头痛的症状辨证来看,“脾胃”是关键因素,阳气不足特别是脾阳不足可出现多寐、打呵欠、疲劳、注意力涣散、恶心呕吐;气血不足与郁证、眩晕、不寐、疲劳相关;脾虚生痰又与眩晕、睡眠障碍、嗅觉敏感、视觉异常等相关,都可基于脾胃论治。

《景岳全书》谓“盖暂痛者,必因邪气,久病者,必兼元气”,脾胃为后天之本,调理脾胃,固护元气预防偏头痛颇有意义。

辨治偏头痛应以“治从肝胆,防从脾胃”为侧重点,特别是不要拘泥于少阳、独取肝胆,降低偏头痛发作频率、程度及持续时间的预防偏头痛的原因和治疗方法性治疗才是根本,才更符合中医“治未病”观念,而偏头痛的原因和治疗方法调整脾胃运化是重点,同时需结合饮食习惯、情志调节偏头痛的原因和治疗方法等。